Aνεύρυσμα κοιλιακής αορτής

|Aνεύρυσμα κοιλιακής αορτής
Aνεύρυσμα κοιλιακής αορτής 2018-01-31T22:13:43+00:00

Aνεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Ορισμός :

Εντοπισμένη διάταση μιας αρτηρίας μεγαλύτερη κατά 50% συγκριτικά της φυσιολογικής διαμέτρου της ίδιας της αρτηρίας ή διάμετρος υπονεφρικής αορτής >1.5x της διαμέτρου της αορτής στο επίπεδο των νεφρικών αρτηριών. Στην πράξη μιλάμε για ανεύρυσμα όταν η διάμετρος της κοιλιακής αορτής >3cm .

Επιδημιολογία :

Στις ΗΠΑ αποτελεί τη 13η αιτία θανάτου, 3η αιτία αιφνίδιου θανάτου (16000 θάνατοι ετησίως). Το ανδρικό φύλο υπερέχει 3-8:1. Οι λευκοί άνδρες πάσχουν από ανεύρυσμα σε ποσοστό 4,2%. Οι συγγενείς 1ου βαθμού ασθενούς με ΑΚΑ έχουν 6πλάσια πιθανότητα να διαγνωστούν και αυτοί κάποια στιγμή με ανεύρυσμα. 15,000 Αμερικανοί πέθαναν το 2007 από ΑΚΑ. Περίπου 1 εκατομμύριο άνδρες και γυναίκες σε όλο τον κόσμο ζουν με μη διαγνωσμένο ΑΚΑ . Το 75% των ανευρυσμάτων είναι ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία λόγω απεικονιστικού ελέγχου για άλλη πάθηση.

Αιτιοπαθογένεια :

Βασικό αιτιολογικό παράγοντα αποτελούν οι διαταραχές στο επίπεδο του κολλαγόνου (προσδίδει στοιβαρότητα στο τοίχωμα και προστατεύει από ρήξη) και της ελαστίνης (δομικό στοιχείο συνδετικού ιστού που ανθίσταται στη δημιουργία ανευρύσματος) Τα ανευρύσματα συνήθως είναι αποτέλεσμα αυξημένου φορτίου και αστοχίας υλικού :
• Το αορτικό τοίχωμα διατείνεται από την πίεση του αίματος
• Η αορτή διαθέτει λιγοστά “vasa vasorum”
• Η αθηροσκλήρωση περιορίζει την θρεπτική υποστήριξη του αορτικού τοιχώματος
• Περιορίζεται το κολλαγόνο
• Αυξάνεται η ελαστίνη
• Η διάταση του αορτικού τοιχώματος διεγείρει περαιτέρω τις λείες μυϊκές ίνες
• Η μεταλοπρωτεϊνάσες αυξάνονται
• Γονιδιακή επίδραση

Παράγοντες κινδύνου :

• Κάπνισμα
• Κληρονομικότητα (Αυξημένη συχνότητα στην Καυκάσια φυλή)
• Γονίδια
• Μεγάλη ηλικία (η συχνότητα εμφάνισης αυξάνει με την ηλικία)
• Αθηροσκλήρωση
• Άρρεν φύλο
• Υπέρταση
• Δυσλιπιδαιμία
• ΧΑΠ
• Διαβήτης (οι διαβητικοί προστατεύονται από την ανάπτυξη ΑΚΑ)

Επιπλοκές :

• Ρήξη
• Θρομβοεμβολικά συμβάματα
• Πίεση παρακείμενων δομών

Παράγοντες κινδύνου για πιθανή ρήξη του ανευρύσματος :

• Ρήξη συμβαίνει όταν οι ενδοαυλικές δυνάμεις υπερβαίνουν την αντοχή του τοιχώματος ( Laplace’s law )
• H αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος και η υπέρταση αυξάνουν την τάση του τοιχώματος και άρα τον κίνδυνο ρήξης
• Ο κίνδυνος ρήξης αυξάνεται σημαντικά σε ΑΑΑ μεγάλης διαμέτρου.Υπάρχει ένα όριο (5-6 cm) πάνω από το οποίο ο κίνδυνος ρήξης αυξάνεται σημαντικά.
• Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου από ΑΑΑ αυξάνεται :
1)  4.6 φορές με κάπνισμα τσιγάρων
2)  2.4 φορές με κάπνισμα πούρων
3)  14.6 φορές με κάπνισμα hand-rolled cigarettes
• Αρτηριακή υπέρταση
• Στεφανιαία νόσος, Καρδιακή ανεπάρκεια
• Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια

Ρυθμός έκπτυξης ΑΚΑ :

• Ο ρυθμός έκπτυξης των ΑΑΑ αυξάνεται καθώς αυξάνεται η διάμετρος τους
• ΑΑΑ διαμέτρου < 4 cm: ρυθμός έκπτυξης <10% ανά έτος
• ΑΑΑ διαμέτρου 4-6 cm: ρυθμός έκπτυξης 10% ανά έτος
• Επεισόδια ταχείας έκπτυξης δεν μπορούν να προβλεφθούν αλλά σχετίζονται με μεγάλη ηλικία, κάπνισμα, σοβαρή καρδιακή νόσο, ΑΕΕ, ΑΥ.

Έκβαση ρήξης ανευρύσματος :

• Ποσοστά θνητότητας ~80%
• 35% πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο
• 35% πεθαίνουν στο νοσοκομείο

Κλινική Εικόνα σταθερού ΑΚΑ :

– Συνήθως ασυμπτωματικό, τυχαία διάγνωση (70-75%)
– Κοιλιακό αίσθημα παλμών
– Χρόνιο άτυπο κοιλιακό/οσφυϊκό άλγος
– Εμβολή
– Υδρονέφρωση

Κλινική Εικόνα ραγέντος ΑΚΑ :

– Πόνος
• Συνήθως αιφνίδιας ενάρξεως στην κοιλιά ή στην οσφύ
• Μπορεί να ακτινοβολεί στους γλουτούς, στις βουβώνες, στο όσχεο, στους όρχεις ή στο σκέλος
• Συνεχής ή κωλικοειδή
– Καταπληξία
– Σφύζουσα κοιλιακή μάζα
– Συγκοπτικό επεισόδιο

Διάγνωση :

Κλινική εξέταση, υπερηχογραφικός έλεγχος, αξονική τομογραφία, αγγειογραφία, spiral CT scan, μαγνητική τομογραφία (MRI), μαγνητική αγγειογραφία (MRA).

Οδηγίες διαγνωστικού ελέγχου (screening guidelines):

– U/S – Όλοι οι άνδρες >65 (>55 όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό)
– U/S – Γυναίκες >65 με οικογενειακό ιστορικό ή ιστορικό καπνίσματος
– Δεν απαιτείται επανέλεγχος εάν ο έλεγχος στην ηλικία των 65 δεν αναδείξει ΑΚΑ > 2.6εκ
– Έλεγχος ανά 3ετία απαιτείται για ασθενείς με ΑΚΑ 3-3.4εκ
– Ετήσιος έλεγχος απαιτείται για ασθενείς με ΑΚΑ 3.5-4.5εκ
– Έλεγχος ανά 6μηνο απαιτείται για ασθενείς με ΑΚΑ 4.5-5.4εκ
Δεν υπάρχει κανένα όφελος από την πρόωρη αντιμετώπιση ενδαγγειακά μικρών ανευρυσμάτων.
Η ευαισθησία των υπερήχων κυμαίνεται από 82-99%. Σε μικρό ποσοστό ασθενών, η απεικόνιση της αορτής είναι δυσχερής λόγω παχυσαρκίας, αεροπλήθιας ή περιαορτικής νόσου.

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ :

H αντιμετώπιση ενός ανευρύσματος ενδείκνυται όταν ο προβλεπόμενος κίνδυνος επιπλοκών από το ανεύρυσμα υπερβαίνει τον προβλεπόμενο κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης. Τα ραγέντα ΑΚΑ χρήζουν επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης ενώ τα συμπτωματικά (επώδυνα) χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης ανεξαρτήτως του μεγέθους του ανευρύσματος ή της παρουσίας συνοδών νόσων. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης.

Αντιμετώπιση ΑΚΑ :

– Συντηρητική αντιμετώπιση – Φαρμακευτική
– Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση (θνητότητα < 3%)
– Ενδαγγειακή αποκατάσταση

Πλεονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Επιβεβαιωμένη επέμβαση με κλινική επιτυχία τα τελευταία 40 χρόνια
• Επιβεβαιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Μειονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Ευρεία λαπαροτομία • 30–90 λεπτά clamping (αποκλεισμός αορτής) • Μεγάλη διάρκεια επέμβασης • Διεγχειρητικές επιπλοκές • Μετεγχειρητικές επιπλοκές • 1–2 μέρες ΜΕΘ • 7–14 ημέρες νοσηλείας, 4–6 εβδ. ανάρρωσης • Μετεγχειρητικές κήλες: 16,2%

Αντενδείξεις ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Υψηλός κίνδυνος αναισθησίας
• Παχυσαρκία
• Καρδιολογική συννοσηρότητα
• Εχθρική κοιλιά

Επιπλοκές ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

Άμεσες-πρώιμες
• Αιμορραγία (διεγχειρητική- μετεγχειρητική )
• Υπόταση μετά την αφαίρεση των αγγειολαβίδων
• Νεφρική ανεπάρκεια (1-8%)
• Τραυματισμός εντέρων
• Τραυματισμός/ απόφραξη ουρητήρα (2%)
• Ισχαιμική κολίτιδα (2%)
• Παραπληγία (0,2%)
• Ανικανότητα (25%) Όψιμες
• Θρόμβωση του προσθετικού μοσχεύματος (5-10%)
• Λοίμωξη του προσθετικού μοσχεύματος (1,34%)
• Αναστομωτικό ψευδές ανεύρυσμα (1,4-4%)

Mακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Χωρίς καμία επανεπέμβαση
5 έτη 91%, 10 έτη 86%, 15 έτη 72%
• Χωρίς αγγειακή επανεπέμβαση
5 έτη 93%, 10 έτη 88%, 15 έτη 72%
• Ποσοστά επιβίωσης
5 έτη 66%, 10 έτη 39%, 15 έτη 18%

Πλεονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ (EVAR) :

• Ελάχιστα επεμβατική
• Αποφυγή Γεν. Αναισθησίας
• Μειωμένος κίνδυνος περιεγχειρητικού θανάτου
• Ταχεία ανάρρωση

Η επιτυχία της EVAR βασίζεται :

• Στην ηλικία και τους επιβαρυντικούς παράγοντες του ασθενή
• Στο σχεδιασμό (μετρήσεις) και στις τεχνικές ικανότητες του χειρουργού
• Στην ανατομία του ΑΚΑ (σημεία κεντρικής και περιφερικής στήριξης, γωνιώσεις, ασβεστώσεις, λαγονομηριαία πρόσβαση)
• Στο μόσχευμα (στήριξη, αιμοδυναμικό «σφράγισμα, μηχανική σταθερότητα)

Μειονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ :

Επιπλοκές και επανεπεμβάσεις
• Ενδοδιαφυγή (τύπου I, II, III, IV)
• Μετατόπιση μοσχεύματος
• Λανθασμένη τοποθέτηση μοσχεύματος, στένωση/απόφραξη νεφρικών/λαγονίων αρτηριών
• Απόσπαση τμημάτων μοσχεύματος

Συνοψίζοντας, η ενδαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα με τεκμηριωμένη περιεγχειρητική θνητότητα <3% και ποσοστό μετατροπής σε ανοιχτό <2%. Στις μέχρι τώρα δημοσιεύσεις, η θνητότητα της επείγουσας ενδαγγειακής αποκατάστασης είναι μικρότερη από αυτή της ανοιχτής. Ο τρόπος επιλογής των ασθενών είναι αμφιλεγόμενος με αποτέλεσμα τα συμπεράσματα να είναι επισφαλή. Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή ανατομία.

Συμπερασματικά :

• Τα ΑΚΑ αν δεν διαγνωσθούν έγκαιρα αποτελούν θανάσιμη απειλή
• Ο πληθυσμός και η ιατροί πρέπει να εστιάσουν στην έγκαιρη διάγνωση μέσω προγραμμάτων ελέγχου
• Ο ρόλος της συντηρητικής θεραπείας για τον ρυθμό αύξησης των μικρών ΑΚΑ μένει να καθοριστεί.
• Ο συνολικός αριθμός επεμβάσεων για αορτικά ανευρύσματα έχει σημαντικά αυξηθεί τα τελευταία 5 χρόνια (καλύτερος έλεγχος, γηράσκων πληθυσμός, αύξηση του ποσοστού των ασθενών που δύναται να χειρουργηθούν)

This Is A Custom Widget

This Sliding Bar can be switched on or off in theme options, and can take any widget you throw at it or even fill it with your custom HTML Code. Its perfect for grabbing the attention of your viewers. Choose between 1, 2, 3 or 4 columns, set the background color, widget divider color, activate transparency, a top border or fully disable it on desktop and mobile.

This Is A Custom Widget

This Sliding Bar can be switched on or off in theme options, and can take any widget you throw at it or even fill it with your custom HTML Code. Its perfect for grabbing the attention of your viewers. Choose between 1, 2, 3 or 4 columns, set the background color, widget divider color, activate transparency, a top border or fully disable it on desktop and mobile.