Γράφει ο Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, Διευθυντής Δ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής – Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων Metropolitan General.
Περιλαμβάνει το σύνολο των αιμοδυναμικών και μεταβολικών διαταραχών που προκαλούνται από τη μείωση της αιματικής ροής στο περιφερικό αρτηριακό δίκτυο, λόγω στενώσεων ή/και αποφράξεων του αρτηριακού άξονα που ξεκινάει από την κοιλιακή αορτή και καταλήγει στις κνημιαίες αρτηρίες. Το βασικό υπόστρωμα της νόσου στην πλειονότητα των ασθενών είναι η αθηρωμάτωση σε αντιδιαστολή με τις μη αθηρωματικής αιτιολογίας αρτηριοπάθειες που οφείλονται σε άλλα αίτια (π.χ νόσος Βürger, σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας). Η αθηρωμάτωση παρουσιάζει πολυεστιακές εκδηλώσεις και επομένως η ισχαιμία των κάτω άκρων πιθανόν να συνοδεύεται και από στεφανιαία νόσο, στένωση καρωτίδων και κλάδων του αορτικού τόξου. Επίσης οι ασθενείς αυτοί διαθέτουν πολλούς από τους παράγοντες κινδύνου της αρτηριοσκλήρυνσης (διαβήτης, κάπνισμα, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, ομοκυστειναιμία) η ρύθμιση των οποίων είναι απαραίτητη για την πρόληψη και τη θεραπεία της νόσου. Ανεξάρτητα από την έκταση και την εντόπιση των βλαβών που προκαλούν τη χρόνια ισχαιμία των κάτω άκρων, διακρίνουμε δύο μεγάλες κλινικές ομάδες ασθενών με διαφορετική πρόγνωση και αντιμετώπιση. Σε εκείνους που εμφανίζουν διαλείπουσα χωλότητα (άλγος σκέλους που αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει τη βάδιση και οφείλεται σε χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια) και σε όσους παρουσιάζουν κρίσιμη ισχαιμία (άλγος ακόμα και σε ηρεμία-ισχαιμικά έλκη-γάγγραινα που αν δεν υπάρξει αιμοδυναμική βελτίωση των ασθενών αναμένεται να υποστούν μείζονα ακρωτηριασμό.
Οι παράγοντες κινδύνου για τη διαλείπουσα χωλότητα είναι οι ίδιοι με εκείνους άλλων αθηροσκληρυντικών νόσων, δηλαδή ο διαβήτης, το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία και η υπερομοκυστειναιμία. Η πλειονότητα των ασθενών παραμένει κλινικά στάσιμη ή βελτιώνεται λόγω ανάπτυξης καλής παράπλευρης κυκλοφορίας και μεταβολικής προσαρμογής των ισχαιμικών μυών. Επιδείνωση επέρχεται στο 25% των ασθενών. Αν και ο αριθμός ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία είναι κατά πολύ μικρότερος εκείνων με διαλείπουσα χωλότητα, αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος των νοσηλευομένων σε αγγειοχειρουργικές κλινικές. Σημαντικούς παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ηλικία, ο διαβήτης και το κάπνισμα. Η αύξηση των επεμβάσεων επαναιμάτωσης έχει επιφέρει σημαντική ελάττωση των ακρωτηριασμών (20-40%). Παρά τις σύγχρονες μεθόδους αντιμετώπισης η κρίσιμη ισχαιμία έχει πολύ φτωχή πρόγνωση.
Κατά την αντιμετώπιση ασθενών με ΔΧ πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη ότι ο κίνδυνος ακρωτηριασμού είναι κατά πολύ μικρότερος από τη θνητότητα που προκαλούνται από τις επιπλοκές της γενικευμένης αθηροσκλήρυνσης. Αρχικά πρέπει να επέλθει τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου δηλ. ρύθμιση του διαβήτη, της υπερλιπιδαιμίας και της υπέρτασης. Ακολουθεί η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και ενθάρρυνση του ασθενούς για περισσότερη βάδιση. Η απόφαση για επέμβαση στηρίζεται στην εκτίμηση του μέτρου περιορισμού της δραστηριότητας του ασθενούς, του επεμβατικού κινδύνου και της πιθανότητας μακροπρόθεσμης επιτυχίας της επέμβασης.
Οι ασθενείς αντιθέτως που παρουσιάζουν κρίσιμη ισχαιμία έχουν απόλυτη ένδειξη επέμβασης επαναιμάτωσης του κάτω άκρου. Παράλληλα με την προσπάθεια επαναιμάτωσης χρήζουν επιπλέον ιατρικής φροντίδας σε αυτή την κατηγορία των ασθενών η αντιμετώπιση του πόνου, η χειρουργική περιποιήση των ισχαιμικών ελκών καθώς και η επιμέρους θεραπεία άλλων συνοδών νόσων.
Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια φαίνονται υπεύθυνα για το 85-90% των περιστατικών οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων. Πρόκειται για εμβολή καρδιογενών συνήθως θρόμβων ή και αθηρωματικού υλικού από άλλο σημείο του αρηριακού δικτύου ή θρόμβωση που αναπτύσσεται σε προυπάρχουσα αρτηριακή νόσο. Το υπόλοιπο 10-15% αναφέρεται σε τραύμα ή ιατρογενή κάκκωση των αγγείων.
Τα κυριότερα αίτια οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων είναι κυρίως η εμβολή, η αρτηριακή θρόμβωση και η θρόμβωση μοσχεύματος. Η πιο συχνή εμβολογόνος εστία είναι η καρδιά (80-90%).
Ο βαθμός της ισχαιμίας εξαρτάται από :
Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει:
Η εμβολεκτομή ή χειρουργική διερεύνηση της μηριαίας αρτηρίας υπό τοπική αναισθησία, παραμένει η σταθερή χειρουργική θεραπεία της οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων.
