Γράφει ο Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, Διευθυντής Δ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής – Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων Metropolitan General.
Η θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 10-30%. – Ασθενείς με στένωση καρωτίδων και παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (TIA’s) έχουν συχνότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) 35% στα πρώτα 5 χρόνια.
– Ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας είναι ≈ 2% ανά έτος. Οι επιζώντες παραμένουν σε υψηλό ετήσιο κίνδυνο για υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια.
Η καρωτιδική αποφρακτική νόσος που δύναται να αντιμετωπιστεί με επέμβαση επαναγγείωσης, εκτιμάται στο 5-12% των νέων εγκεφαλικών επεισοδίων. Η αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή- CEA ή ενδαγγειακή αποκατάσταση με τοποθέτηση ενδονάρθηκα- CAS).
– Η ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδος μπορεί να συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς < 75 ετών και στένωση 70%-99% εάν ο κίνδυνος που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση είναι μικρότερος από 3% .
Στις ασυμπτωματικές γυναίκες ασθενείς < 75 ετών, τα οφέλη από την εφαρμογή της CEA είναι σημαντικά μικρότερα σε σχέση με τους άνδρες. Ενδαρτηρεκτομή ενδείκνυται σε γυναίκες νεαρής σχετικά ηλικίας σε καλή γενική κατάσταση.
– Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση στένωσης έσω καρωτίδος (Carotid Artery Stenting) θα πρέπει να προσφέρεται σε συμπτωματικούς ασθενείς, εφόσον είναι υψηλού κινδύνου για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA), σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών, με τεκμηριωμένα χαμηλά ποσοστά περιεπεμβατικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και ποσοστά θανάτων ή εντός τυχαιοποιημένων μελετών. -Η δυνατότητα πρόληψης εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από επιτυχές CAS είναι παρόμοια με την CEA.
-Προς το παρόν είναι σκόπιμο να προσφέρουμε CAS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών,με τεκμηριωμένα ποσοστά περιεπεμβατικου ΑΕΕ και θανάτων ή εντός μιας καλά οργανωμένης κλινικής μελέτης.
– Για ασυμπτωματικούς ασθενείς «εξαιρετικά» υψηλού κινδύνου η φαρμακευτική αγωγή μόνο μπορεί να είναι και η καλύτερη επιλογή, αντί της οποιασδήποτε επεμβατικής παρέμβασης -Δεν υπάρχουν ενδείξεις από τη βιβλιογραφία ότι ένας «υψηλού κινδύνου» χειρουργικός ασθενής μπορεί να βρίσκεται και σε υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου εφ’όσον αντιμετωπιστεί ιατρικά. Ως εκ τούτου περιεπεμβατικό ποσοστό ΑΕΕ ή θανάτου > 3% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργείο, δεν μπορεί να γίνει αποδεκτό.
– Το CAS συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους υπερήλικες. Η CEA εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών.
– Η μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας πρέπει να εκτιμάται σε όλες τις περιπτώσεις πριν από μια επεμβατική αντιμετώπιση. Χρησιμοποιώντας έναν υπολογιστή Duplex υπερηχοτομογραφίας η ασπρόμαυρη απεικόνιση των βλαβών ταξινομήθηκε σύμφωνα με μία ενδιάμεση τιμή στην κλίμακα του γκρί (grey scale median-GSM)
Μια τιμή του GSM < 25 (υποηχογενείς, ετερογενείς αθηρωματικές πλάκες) αποτελεί προγνωστικό δείκτη για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια εφαρμογής της τεχνικής CAS, καθώς συνδέεται με υψηλότερο ποσοστό εμβολής στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Οι ηχοδιαφανείς καρωτιδικές πλάκες με GSM < 25 πρέπει να αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση (ενδαρτηρεκτομή).
– CAS ενδείκνυται σε περιπτώσεις:
-CAS δε συνίσταται σε ασθενείς με: • εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδους
• ασβέστωση και ελίκωση… εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτου – Η συσκευή εγκεφαλικής προστασίας (BPD) που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της ενδαγγειακής διαδικασίας δεν μπορεί να προστατέψει από μεταγενέστερο εμβολισμό.
Η επιλογή των καρωτιδικών πλακών χαμηλού εμβολογόνου δυναμικού είναι ουσιώδης στο να περιοριστούν μεταγενέστερες επιπλοκές.
– CAS θα πρέπει να εκτελείται υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.
– Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να ξεκινάει πριν το CAS και να συνεχίζεται για 3 μήνες μετά το stenting.
– Οι στατίνες συνιστώνται σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΠΙΕ), ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση > 50% και/ή συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, ή στοιχεία αθηροσκληρωτικής προέλευσης (ο βασικός στόχος είναι LDL-C < 100 mg/dl, και < 70 mg/dl για τους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου)
– Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνιστάται για την πρόληψη των υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών επεισοδίων και σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού ή ΠΙΕ. Το επιθυμητό επίπεδο της ΑΠ είναι < 140/90 mmHg. Στους ασθενείς με διαβήτη ή νεφρική ανεπάρκεια ο στόχος πρέπει να είναι < 130/80 mmHg .
Συχνά η στένωση καρωτίδων δεν δίνει κανένα σύμπτωμα και ανακαλύπτεται σε προληπτικό έλεγχο. Προειδοποιητικά σημάδια είναι η παροδική αδυναμία ή το μούδιασμα στη μία πλευρά του σώματος, η δυσκολία στην ομιλία και η παροδική απώλεια όρασης από το ένα μάτι. Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν άμεση ιατρική εκτίμηση.
Η πρώτη εξέταση είναι το triplex καρωτίδων, ένα ανώδυνο υπερηχογράφημα που μετρά τον βαθμό της στένωσης. Όταν χρειάζεται ακριβέστερη απεικόνιση πριν από επέμβαση, γίνεται αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία.
Η απόφαση εξαρτάται από τον βαθμό της στένωσης, την ύπαρξη συμπτωμάτων, τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Οι μικρότερες στενώσεις αντιμετωπίζονται συνήθως με φαρμακευτική αγωγή και τακτική παρακολούθηση.
Η ενδαρτηρεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας. Η τοποθέτηση stent είναι ενδαγγειακή μέθοδος χωρίς τομή στον τράχηλο. Η επιλογή γίνεται εξατομικευμένα, με βάση την ανατομία, την ηλικία και τα συνοδά προβλήματα υγείας.
Ο κίνδυνος μειώνεται σημαντικά με τη διακοπή του καπνίσματος, τη ρύθμιση της πίεσης, του σακχάρου και της χοληστερίνης και με τη φαρμακευτική αγωγή που θα ορίσει ο ιατρός. Ο τακτικός έλεγχος με triplex δείχνει έγκαιρα αν η στένωση εξελίσσεται.
