Γράφει ο Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, Διευθυντής Δ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής – Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων Metropolitan General.
Με τον όρο φλεβική θρόμβωση εννοούμε την ύπαρξη θρόμβου μέσα στο φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων. Περιοχές οι οποίες πλήττονται συχνότερα είναι η λεκάνη, ο μηρός και η γάμπα, ενώ σπανιότερα μπορεί να επηρεαστούν σημεία όπως ο θώρακας και τα άνω άκρα.
Η παθοφυσιολογία της φλεβικής θρόμβωσης αναφέρθηκε στην κλασική περιγραφή από τον Virchow ως αποτέλεσμα δράσης τριών παραγόντων: της φλεβικής στάσης, του τραυματισμού του φλεβικού ενδοθηλίου και της υπερπηκτικότητας του αίματος.
Τα κύρια συμπτώματα της φλεβικής θρόμβωσης όπως αυτά αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία είναι:
Σε μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση υπάρχει πάντα η πιθανότητα κάποιο κομμάτι του θρόμβου να σπάσει και με τη ροή του αίματος να αποσπαστεί και να προκαλέσει μία πολύ οξεία και άκρως απειλητική για τη ζωή του ασθενούς κατάσταση που ονομάζεται πνευμονική εμβολή η τυπική συμπτωματολογία της οποίας μπορεί να είναι:
Τις περισσότερες φορές, μετά τη χορήγηση της κατάλληλης αντιπηκτικής αγωγής, ο σχηματισμένος θρόμβος συρρικνώνεται και υποστρέφει, ο αυλός της θρομβωμένης φλέβας σταδιακά απελευθερώνεται του θρόμβου και ανοίγει με μία διαδικασία που καλείται επανασηραγγοποίηση. Παρόλα αυτά κατά τη διάρκεια της θρόμβωσης ακινητοποιούνται κάποιες από τις φλεβικές βαλβίδες και στη συνέχεια ακόμα και μετά τη διάλυση του θρόμβου αυτές οι βαλβίδες δε δουλεύουν ποτέ ξανά σωστά (ανεπαρκούν) με επακόλουθο την ανεπάρκεια εν τω βάθει φλεβών και τη συνεχή παλινδρόμηση μεγάλης ποσότητας αίματος το οποίο λιμνάζοντας στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο προκαλεί μόνιμο οίδημα και έντονο άλγος, χαρακτηριστική μελάγχρωση (πιο σκούρο δέρμα) και σε πιο προχωρημένα στάδια τη δημιουργία πληγών στα πόδια, τα άτονα (λόγω στάσης του αίματος) φλεβικά έλκη. Η παθολογική οντότητα που περιγράφηκε καλείται μεταθρομβωτικό σύνδρομο και συνήθως παρουσίζεται αρκετά μετά τη φλεβική θρόμβωση.
Οι φλεβικές θρομβώσεις διακρίνονται σε επιπολής και εν τω βάθει. Η επιπολής φλεβική θρόμβωση είναι νόσος πολύ συχνή σε πάσχοντες από φλεβική ανεπάρκεια, στους ηλικιωμένους και στις εγκύους. Η κλινική της εικόνα χαρακτηρίζεται από τοπικό πόνο και ευαισθησία, ερυθρότητα, αυξημένη θερμοκρασία της περιοχής του δέρματος καθώς και ψηλαφητή, άλλοτε σκληρή διόγκωση της προβαλλόμενης επιφανειακής φλέβας. Η επιφανειακή αυτή φλεγμονή που παρατηρείται στην επιπολής φλεβική θρόμβωση οφείλει πάντα να διαφοροδιαγιγνώσκεται από λεμφαγγειίτιδα, ερυσίπελας, αγγειίτιδα και υποδόρια νέκρωση λίπους. Το οίδημα δεν είναι χαρακτηριστικό της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης, όταν όμως υπάρχει μπορεί να υποδεικνύει συμμετοχή της θρόμβωσης του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος. Η υπερηχογραφική μελέτη αναδεικνύει σε ποσοστό 100% την ύπαρξη θρόμβου και επιβεβαιώνει τη διάγνωση της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης (θρομβοφλεβίτιδα).
Τα αίτια και οι πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες της φλεβικής θρόμβωσης είναι:
Η διάγνωση της φλεβικής θρόμβωσης τίθεται από την εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση, τη λεπτομερή λήψη ιστορικού και τη διενέργεια triplex φλεβών κάτω άκρων.
Πρωταρχικός στόχος της οποιασδήποτε θεραπείας της φλεβικής θρόμβωσης είναι η αποτροπή της επέκτασης του θρόμβου και η σταδιακή εξάλειψη των συμπτωμάτων. Οφείλει να είναι άμεση για την αποφυγή μεταθρομβωτικού συνδρόμου. Η κλασσική φαρμακευτική αγωγή είναι τα διαφόρων ειδών αντιπηκτικά με πιθανή παρενέργεια την αιμορραγία. Ωφέλιμη θεωρείται και η άμεση εφαρμογή καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης καθώς και η υπό προϋποθέσεις και σε σύντομο χρονικό διάστημα (σε λιγότερο από 2 εβδομάδες) θρομβόλυση.
Το κόστος για την θεραπεία εξαρτάται από την κάθε περίπτωση. Για να μάθετε πόσο κοστίζει παρακαλώ επικοινωνήστε με τον αγγειοχειρουργό αγγειολόγο.
Η αντιμετώπιση ξεκινά από τη στιγμή που το triplex επιβεβαιώσει τον θρόμβο, συχνά την ίδια ώρα. Οι πρώτες ημέρες έχουν τρεις στόχους: να μη μεγαλώσει ο θρόμβος, να μη φύγει τμήμα του προς τους πνεύμονες και να ανακουφιστεί το πόδι.
Νοσηλεία χρειάζεται σε εκτεταμένη θρόμβωση με πολύ έντονο πρήξιμο, σε συνύπαρξη πνευμονικής εμβολής, σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή όταν υπάρχουν σοβαρά συνοδά νοσήματα. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις εκτεταμένης θρόμβωσης στη λεκάνη και τον μηρό μπορεί να συζητηθεί ενδαγγειακή αφαίρεση ή διάλυση του θρόμβου.
Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η πνευμονική εμβολή, δηλαδή η μετακίνηση θρόμβου στα αγγεία των πνευμόνων. Καλέστε το 166 ή πηγαίνετε στα επείγοντα αν εμφανιστεί:
Επείγουσα εκτίμηση χρειάζεται και όταν το πόδι γίνει πολύ πρησμένο, τεντωμένο και μελανό, ή όταν εμφανιστεί αιμορραγία ενώ λαμβάνετε αντιπηκτικά.
Τα αντιπηκτικά δεν διαλύουν τον θρόμβο. Εμποδίζουν να μεγαλώσει και δίνουν χρόνο στον οργανισμό να τον απορροφήσει. Για να δουλέψουν με ασφάλεια:
Η ελάχιστη διάρκεια είναι συνήθως τρεις μήνες. Το αν θα σταματήσει εκεί ή θα συνεχιστεί εξαρτάται κυρίως από το γιατί έγινε η θρόμβωση.
Η απόφαση επανεξετάζεται σε τακτά διαστήματα και δεν είναι ίδια για όλους.
Η κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης ανακουφίζει από το βάρος και το πρήξιμο, ιδίως τους πρώτους μήνες. Φοριέται το πρωί, πριν πρηστεί το πόδι, και βγαίνει το βράδυ. Το μέγεθος και η κατηγορία συμπίεσης πρέπει να επιλεγούν σωστά, αλλιώς η κάλτσα είτε δεν βοηθά είτε ενοχλεί.
Το περπάτημα είναι μέρος της θεραπείας. Ξεκινήστε με μικρές αποστάσεις πολλές φορές την ημέρα και αυξήστε σταδιακά. Η έντονη άσκηση και τα αθλήματα με κίνδυνο τραυματισμού αναβάλλονται μέχρι να σας δώσει το ελεύθερο ο ιατρός.
Ο θρόμβος, ακόμη και όταν απορροφηθεί, μπορεί να αφήσει πίσω του κατεστραμμένες βαλβίδες. Το αποτέλεσμα σε ορισμένους ασθενείς είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο: χρόνιο πρήξιμο, βάρος, καφετί χρώμα στο δέρμα γύρω από τον αστράγαλο και, στις σοβαρές μορφές, φλεβικό έλκος.
Ο κίνδυνος μειώνεται όταν η θεραπεία ξεκινά έγκαιρα, όταν η αντιπηκτική αγωγή τηρείται σωστά και όταν αποφεύγεται δεύτερη θρόμβωση στο ίδιο πόδι. Αν μήνες μετά το επεισόδιο το πόδι συνεχίζει να πρήζεται, χρειάζεται νέα εκτίμηση από αγγειοχειρουργό.
Ταξίδια. Στα πολύωρα ταξίδια σηκωθείτε να περπατήσετε κάθε μία με δύο ώρες, κάντε ασκήσεις με τους αστραγάλους και πίνετε νερό. Όσοι έχουν ιστορικό θρόμβωσης συζητούν με τον ιατρό τους αν χρειάζονται κάλτσες ή προληπτική αγωγή.
Εγκυμοσύνη. Η κύηση και η λοχεία αυξάνουν τον κίνδυνο. Γυναίκες με προηγούμενη θρόμβωση παρακολουθούνται από κοινού από μαιευτήρα και αγγειοχειρουργό ή αιματολόγο, και συχνά λαμβάνουν προληπτική αγωγή.
Αντισυλληπτικά και ορμόνες. Τα σκευάσματα με οιστρογόνα αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος. Μετά από θρόμβωση η επιλογή αντισύλληψης γίνεται σε συνεννόηση με τον γυναικολόγο.
Ο έλεγχος για κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία δεν χρειάζεται σε όλους. Συζητείται κυρίως όταν η θρόμβωση εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία, χωρίς εμφανή αιτία, σε ασυνήθιστη θέση, όταν επαναλαμβάνεται ή όταν υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό. Ο χρόνος του ελέγχου έχει σημασία, γιατί ορισμένες εξετάσεις επηρεάζονται από την οξεία φάση και από τα αντιπηκτικά.
Η θέση του θρόμβου έχει σημασία για την πορεία και την αγωγή. Η θρόμβωση που περιορίζεται στις φλέβες της γάμπας είναι η ηπιότερη μορφή και σε ορισμένες περιπτώσεις απλώς παρακολουθείται στενά με επαναληπτικό υπέρηχο. Όταν ο θρόμβος φτάνει στην ιγνυακή ή τη μηριαία φλέβα, ο κίνδυνος εμβολής είναι μεγαλύτερος και η αντιπηκτική αγωγή είναι απαραίτητη. Η θρόμβωση στις φλέβες της λεκάνης δίνει το πιο έντονο πρήξιμο, σε ολόκληρο το πόδι, και συνδέεται συχνότερα με μακροχρόνια ενοχλήματα.
Δεν είναι κάθε πόνος στη γάμπα θρόμβωση. Παρόμοια εικόνα δίνουν:
Η διάκριση δεν γίνεται με ασφάλεια χωρίς εξέταση. Το triplex δίνει την απάντηση μέσα σε λίγα λεπτά, και γι’ αυτό σε κάθε ανεξήγητο μονόπλευρο πρήξιμο είναι προτιμότερο να γίνει παρά να αναβληθεί.
Στην πρώτη επανεξέταση ο ιατρός ελέγχει αν υποχωρούν τα συμπτώματα και αν ανέχεστε καλά την αγωγή. Το triplex επαναλαμβάνεται για να φανεί αν ο θρόμβος μικραίνει και αν η φλέβα ανοίγει ξανά. Στο τέλος του αρχικού τριμήνου γίνεται η συζήτηση για το αν η αγωγή θα σταματήσει ή θα συνεχιστεί. Ο τελευταίος υπέρηχος πριν από τη διακοπή χρησιμεύει και ως σημείο αναφοράς, αν στο μέλλον υπάρξει υποψία νέου επεισοδίου.
«Τα αντιπηκτικά διαλύουν τον θρόμβο.» Εμποδίζουν την επέκτασή του. Τη διάλυση την αναλαμβάνει σταδιακά ο οργανισμός.
«Πρέπει να μείνω ακίνητος για να μη φύγει ο θρόμβος.» Με την αγωγή σε εξέλιξη, το περπάτημα είναι ασφαλές και ωφέλιμο για τους περισσότερους ασθενείς.
«Αφού δεν πονάω πια, μπορώ να κόψω το φάρμακο.» Η πρόωρη διακοπή είναι η συχνότερη αιτία υποτροπής.
«Η θρόμβωση αφορά μόνο ηλικιωμένους.» Εμφανίζεται και σε νέους, ιδίως μετά από τραυματισμό, μεγάλο ταξίδι, εγκυμοσύνη ή με ορμονική αγωγή.
Αν έχετε περάσει θρόμβωση και το πόδι συνεχίζει να πρήζεται, ή αν θέλετε να ξέρετε πώς θα προστατευτείτε σε ένα επόμενο ταξίδι ή χειρουργείο, κλείστε ένα ραντεβού για πλήρη αγγειολογικό έλεγχο.
Το περπάτημα ξεκινά από τις πρώτες ημέρες. Η επιστροφή στο γυμναστήριο, στο τρέξιμο ή στο ποδήλατο γίνεται σταδιακά μέσα στις επόμενες εβδομάδες, όταν υποχωρήσουν ο πόνος και το πρήξιμο. Όσο λαμβάνετε αντιπηκτική αγωγή αποφεύγονται τα αθλήματα επαφής και οι δραστηριότητες με αυξημένο κίνδυνο πτώσης, επειδή ένας τραυματισμός μπορεί να αιμορραγήσει περισσότερο. Ρωτήστε τον ιατρό σας πριν ξαναρχίσετε έντονη προπόνηση.
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι πρήξιμο στο ένα πόδι, πόνος ή σφίξιμο στη γάμπα, αίσθημα θερμότητας και αλλαγή στο χρώμα του δέρματος. Υπάρχουν και περιπτώσεις με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα, γι’ αυτό κάθε ανεξήγητο μονόπλευρο οίδημα πρέπει να ελέγχεται.
Ξαφνική δύσπνοια, πόνος στο στήθος, ταχυκαρδία ή αιμόπτυση μπορεί να σημαίνουν πνευμονική εμβολή. Σε αυτή την περίπτωση καλέστε αμέσως το 166 ή πηγαίνετε στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων. Δεν περιμένετε προγραμματισμένο ραντεβού.
Η βασική εξέταση είναι το έγχρωμο υπερηχογράφημα φλεβών (triplex), που δείχνει τη θέση και την έκταση του θρόμβου. Συμπληρωματικά μπορεί να ζητηθούν αιματολογικές εξετάσεις, όπως τα D-dimers, και έλεγχος για τα αίτια της θρόμβωσης.
Η θεραπεία στηρίζεται στα αντιπηκτικά φάρμακα, που εμποδίζουν την επέκταση του θρόμβου και μειώνουν τον κίνδυνο εμβολής. Η αγωγή διαρκεί συνήθως τουλάχιστον τρεις μήνες και η ακριβής διάρκεια καθορίζεται από τον ιατρό. Συχνά συνιστάται και κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης.
Η παρατεταμένη ακινησία, ένα πρόσφατο χειρουργείο ή τραύμα, τα πολύωρα ταξίδια, η εγκυμοσύνη, η ορμονική αγωγή, η παχυσαρκία, οι κακοήθειες και η κληρονομική θρομβοφιλία. Όποιος έχει ήδη περάσει θρόμβωση έχει αυξημένη πιθανότητα να την ξαναπαρουσιάσει.
