Γράφει ο Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, Διευθυντής Δ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής – Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων Metropolitan General.
Το έλκος είναι απλά ένα άνοιγμα στο δέρμα. Η συνήθης αιτία είναι ένας μικρός τραυματισμός στη γάμπα ή το πόδι, η οποία προκαλεί σχίσιμο στο δέρμα. Στην παρουσία κάποιου υποκείμενου προβλήματος, δυσχεραίνεται η επούλωση και η περιοχή του σχισίματος μπορεί ακόμη και να αυξηθεί σε μέγεθος. Έτσι δημιουργείται ένα χρόνιο ή άτονο έλκος. Τα έλκη είναι συχνότερα στους ηλικιωμένους. Είναι υπεύθυνα για την αναπηρία και το χάσιμο πολλών ωρών εργασίας αρκετών ανθρώπων και – αν μείνουν χωρίς φροντίδα – σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια του μέλους.
Φλεβικά έλκη: Αποτελούν πάνω από το 70% όλων των ελκών και έχουν ως αιτιολογία τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια του ασθενούς. Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται και τα σχετικώς σπάνια έλκη λόγω λεμφοιδήματος ή καρδιογενούς οιδήματος, επειδή η αντιμετώπισή τους είναι συναφής. Τυπικά εντοπίζονται στην εσωτερική πλευρά της κνήμης μόλις πάνω από τον αστράγαλο, όπου η φλεβική πίεση είναι μέγιστη και υπάρχουν μεγάλες ανεπαρκούσες διατιτρώσες φλέβες. Η κνήμη μπορεί να πρήζεται και να είναι ευαίσθητη στο άγγιγμα. Το δέρμα μπορεί να έχει κοκκινωπή ή καφέ-μαύρη υπέρχρωση και περιοχές με λευκή ατροφία, ενώ στο δέρμα και στο υποδόριο λίπος προκαλείται λιποδερματοσκλήρυνση,. Υπάρχει αρκετή φαγούρα και ξηροδερμία. Κάποια προκαλούν πόνο, ειδικά αν αναπτυχθεί λοίμωξη στους πέριξ ιστούς (δέρμα, υποδόριο λίπος). Είναι εξαιρετικά σπάνιο ένα φλεβικό έλκος να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό καθώς ακόμη και μεγάλα έλκη αντιμετωπίζονται με επιτυχία.
Αρτηριακά ή ισχαιμικά έλκη: Αποτελούν περίπου το 10-15% των ελκών. Σε σημαντικού βαθμού αρτηριακές στενώσεις ή αποφράξεις μειώνεται σημαντικά η κυκλοφορία στο μέλος. Έτσι, παρατηρείται έλλειψη οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών με αποτέλεσμα τη σε βάθος χρόνου δημιουργία ελκών. Έχουν την τάση να εμφανίζονται στο κατώτερο τμήμα της κνήμης και το πόδι. Το πόδι συχνά είναι κρύο και, ανάλογα με το αν βρίσκεται σε οριζόντια θέση ή αν κρέμεται, μπορεί να έχει λευκή ή κόκκινη-μπλε, γυαλιστερή εμφάνιση. Τα αρτηριακά έλκη συνήθως πονούν πολύ, ειδικά το βράδυ στο κρεβάτι. Αρκετές φορές ο πόνος λιγοστεύει όταν τα πόδια είναι σε χαμηλότερη θέση από το σώμα. Συχνά είναι εφικτό να πραγματοποιηθεί επέμβαση για να αυξηθεί η αιμάτωση και να συντελεστεί επούλωση. Όμως, σε περίπτωση που δεν είναι εφικτή κανενός είδους επέμβαση επαναιμάτωσης και ο πόνος είναι ανυπόφορος, είναι προτιμότερο ο ασθενής να υποβάλεται σε ακρωτηριασμό.
Νευροπαθητικά ή νευροτροφικά έλκη διαβητικών: Σε ποσοστό 10-15% οι διαβητικοί θα παρουσιάσουν έλκη στη διάρκεια της ζωής τους, συνήθως στο πέλμα και τα δάκτυλα. Τα διαβητικά έλκη επιβαρύνονται από το κάπνισμα, την κακή διατροφή, τη λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή, την πτωχή φροντίδα των ποδιών ή τα στενά παπούτσια. Εμφανίζονται στις ευπαθείς θέσεις των ποδιών και των κνημών και συνήθως δεν προκαλούν πόνο. Το έλκος αποτελεί μια από τις συχνότερες εκδηλώσεις του διαβητικού ποδιού. Απαιτεί πολύ μεγάλη προσοχή, αξιολόγηση και συμβουλή από ειδικό αγγειοχειρουργό εγκαίρως, επειδή είναι δυνατόν να απειληθεί η βιωσιμότητα του άκρου. Υπολογίζεται ότι το 15-23% των διαβητικών ασθενών με έλκος ποδιού καταλήγουν σε ακρωτηριασμό.
Σπάνια αίτια ελκών Αποτελούν μόλις το 5% των ελκών. Μπορεί να οφείλονται σε αγγειΐτιδα, σε καταστάσεις κρυοσφαιριναιμίας, σε ορισμένες συγγενείς αιματολογικές παθήσεις, στη λήψη φαρμάκου (π.χ υδροξυουρία), σε οστεομυελίτιδα, σε δερματική κακοήθεια, κλπ.
Κάποια από τα άτονα έλκη κνημών παράγουν δύσοσμα υγρά. Τέτοιο υγρό περιβάλλον ευνοεί την πρόκληση λοίμωξης του δέρματος και του υποδορίου λίπους από βακτήρια, οπότε απαιτείται μεταξύ άλλων θεραπευτική αγωγή με αντιβιοτικά.
Ένα έλκος κάτω άκρου, όπως κάθε άλλη πληγή, οφείλει να επουλωθεί το πολύ σε δύο εβδομάδες. Αν δε συμβεί αυτό, τότε χρήζει οπωσδήποτε ιατρικής φροντίδας.
Η θεραπεία του φλεβικού έλκους στοχεύει καταρχήν στο να μειώσει την υψηλή πίεση στις φλέβες του μέλους.
Στα αρτηριακά έλκη, ο κύριος στόχος είναι η αύξηση της ροής αίματος προς το πόδι. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί αντιβιοτική αγωγή στη θεραπεία των ελκών, ειδικά αν υπάρχουν σημεία λοίμωξης στο περιβάλλον δέρμα και ιστούς.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ελκών μικτής αιτιολογίας είναι πιο σύνθετη.
Το φλεβικό έλκος είναι μια ανοιχτή πληγή στο κάτω μέρος της κνήμης που δεν επουλώνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες, όπως θα έκανε ένα συνηθισμένο τραύμα. Είναι η συχνότερη μορφή άτονου έλκους στα πόδια και αποτελεί το τελικό στάδιο της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Δεν δημιουργείται ξαφνικά. Προηγούνται συνήθως χρόνια με βαριά πόδια, πρήξιμο και αλλαγές στο δέρμα.
Επειδή η αιτία βρίσκεται στις φλέβες και όχι στο δέρμα, καμία αλοιφή δεν αρκεί από μόνη της. Το έλκος κλείνει όταν μειωθεί η πίεση μέσα στο φλεβικό σύστημα του ποδιού.
Όταν οι βαλβίδες των φλεβών δεν κλείνουν σωστά, το αίμα παλινδρομεί προς τα κάτω και η πίεση στις φλέβες της κνήμης παραμένει υψηλή, ιδίως στην όρθια στάση. Με τα χρόνια η πίεση αυτή μεταφέρεται στα μικρά αγγεία του δέρματος. Υγρό και συστατικά του αίματος διαφεύγουν στους ιστούς, προκαλούν χρόνια φλεγμονή και το δέρμα παίρνει λιγότερο οξυγόνο.
Το δέρμα γίνεται λεπτό, σκούρο και εύθραυστο. Σε αυτό το έδαφος αρκεί ένα μικρό χτύπημα, ένα ξύσιμο ή ένα τσίμπημα για να ανοίξει πληγή που δεν κλείνει. Συχνό υπόβαθρο είναι οι κιρσοί κάτω άκρων που δεν αντιμετωπίστηκαν και η παλαιότερη εν τω βάθει θρόμβωση.
Το έλκος σχεδόν πάντα «προειδοποιεί». Αν αναγνωρίσετε τα παρακάτω, υπάρχει ακόμη χρόνος να προληφθεί:
Το ίδιο το έλκος εμφανίζεται συνήθως στην εσωτερική πλευρά της κνήμης, λίγο πάνω από τον αστράγαλο. Είναι ρηχό, με ακανόνιστα όρια, και συχνά έχει έκκριμα. Ο πόνος ποικίλλει και ανακουφίζεται όταν το πόδι σηκώνεται ψηλά.
Δεν είναι όλα τα άτονα έλκη φλεβικά, και η διάκριση αλλάζει τελείως τη θεραπεία.
Σε αρκετούς ασθενείς, ιδίως μεγαλύτερης ηλικίας, συνυπάρχουν δύο αιτίες. Αυτά τα μικτά έλκη χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή, γιατί η ισχυρή συμπίεση που ωφελεί το φλεβικό έλκος μπορεί να βλάψει ένα πόδι με κακή αρτηριακή αιμάτωση.
Η εξέταση ξεκινά με το ιστορικό και την επισκόπηση του ποδιού. Ακολουθούν δύο ανώδυνες εξετάσεις που γίνονται στο ιατρείο:
Όταν ένα έλκος δεν ανταποκρίνεται στη σωστή θεραπεία για μήνες ή έχει ασυνήθιστη εμφάνιση, μπορεί να ζητηθεί βιοψία για να αποκλειστούν σπανιότερες αιτίες.
Η επούλωση στηρίζεται σε τέσσερα πράγματα που γίνονται μαζί. Αν λείπει ένα, το αποτέλεσμα καθυστερεί.
Σχεδόν όλα τα χρόνια έλκη έχουν μικρόβια στην επιφάνειά τους χωρίς αυτό να σημαίνει λοίμωξη, και γι’ αυτό τα αντιβιοτικά δεν δίνονται ως ρουτίνα. Χρειάζεται όμως άμεση επικοινωνία με τον ιατρό όταν:
Ένα έλκος που έκλεισε μόνο με συμπίεση έχει μεγάλη πιθανότητα να ξανανοίξει, αν η φλέβα που ευθύνεται συνεχίσει να ανεπαρκεί. Οι σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι η έγκαιρη αντιμετώπιση της επιπολής φλεβικής ανεπάρκειας επιταχύνει την επούλωση και μειώνει τις υποτροπές.
Η διόρθωση γίνεται με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως το ενδοαυλικό laser για τον κορμό της σαφηνούς και η σκληροθεραπεία με αφρό για τους κλάδους κάτω από το έλκος. Δεν απαιτούνται τομές, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία σε δέρμα ήδη ταλαιπωρημένο. Ο αγγειοχειρουργός κρίνει αν και πότε ενδείκνυται, με βάση το triplex.
Αν έχετε πληγή στο πόδι που δεν έχει κλείσει μέσα σε τέσσερις εβδομάδες, μην περιμένετε περισσότερο. Όσο νωρίτερα βρεθεί η αιτία, τόσο πιο γρήγορα και πιο σταθερά επουλώνεται.
Η πληγή χρειάζεται «υλικά» για να κλείσει, και αυτά έρχονται από τη διατροφή. Η επαρκής πρωτεΐνη (ψάρι, κοτόπουλο, αυγά, όσπρια, γαλακτοκομικά) είναι το πρώτο που ελέγχεται, ιδίως σε ηλικιωμένους που τρώνε λίγο. Σημασία έχουν επίσης η βιταμίνη C, ο ψευδάργυρος και ο σίδηρος. Αν υπάρχει αναιμία ή αρρύθμιστος διαβήτης, η επούλωση καθυστερεί όσο καλή κι αν είναι η τοπική φροντίδα. Γι’ αυτό ο αγγειοχειρουργός συνεργάζεται συχνά με τον παθολόγο ή τον διαβητολόγο του ασθενούς.
Το αλάτι αξίζει να περιοριστεί, γιατί η κατακράτηση υγρών αυξάνει το πρήξιμο. Το κάπνισμα μειώνει την οξυγόνωση των ιστών και είναι από τους πιο ισχυρούς παράγοντες που κρατούν ένα έλκος ανοιχτό.
Δύο έλκη που μοιάζουν ίδια μπορεί να κλείσουν σε πολύ διαφορετικό χρόνο. Οι παράγοντες που μετρούν περισσότερο είναι:
Ο ιατρός μετρά και φωτογραφίζει το έλκος σε κάθε επίσκεψη. Αν μετά από τέσσερις εβδομάδες σωστής θεραπείας δεν έχει μικρύνει αισθητά, το πλάνο επανεξετάζεται.
Πολλοί ασθενείς με φλεβικό έλκος είναι μεγάλης ηλικίας και δεν μπορούν να φορέσουν μόνοι τους κάλτσα συμπίεσης ή να αλλάξουν επίθεμα. Η εκπαίδευση του ανθρώπου που τους φροντίζει είναι τότε μέρος της θεραπείας. Υπάρχουν βοηθήματα που διευκολύνουν την εφαρμογή της κάλτσας και συστήματα συμπίεσης με αυτοκόλλητα δεσίματα, που ρυθμίζονται πιο εύκολα. Ρωτήστε τον ιατρό ποια λύση ταιριάζει στην περίπτωσή σας, αντί να εγκαταλείψετε τη συμπίεση επειδή είναι δύσκολη.
Το φλεβικό έλκος δεν είναι μόνο μια πληγή. Ο πόνος, η οσμή από το έκκριμα και οι συχνές αλλαγές επιδέσμων κουράζουν και απομονώνουν τον ασθενή. Μιλήστε ανοιχτά στον ιατρό σας για όλα αυτά. Υπάρχουν επιθέματα που απορροφούν καλύτερα το έκκριμα και περιορίζουν την οσμή, και η σωστή συμπίεση μειώνει τον πόνο μέσα σε λίγες ημέρες. Όταν ο ασθενής κοιμάται καλύτερα και κινείται περισσότερο, επουλώνεται και πιο γρήγορα.
Ένα άτονο έλκος σχεδόν πάντα έχει αγγειακή αιτία. Συχνότερα οφείλεται σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, ενώ άλλες αιτίες είναι η αρτηριακή νόσος και ο σακχαρώδης διαβήτης. Όσο η αιτία παραμένει, η τοπική περιποίηση μόνη της δεν αρκεί.
Το φλεβικό έλκος εμφανίζεται συνήθως γύρω από τον αστράγαλο, με σκούρο και σκληρό δέρμα τριγύρω και οίδημα. Το αρτηριακό είναι πιο επώδυνο, με καθαρά όρια, συχνά στα δάχτυλα ή στη φτέρνα. Η οριστική διάκριση γίνεται με triplex φλεβών και αρτηριών.
Η θεραπεία έχει δύο σκέλη: σωστή τοπική φροντίδα με κατάλληλα επιθέματα και αντιμετώπιση της αιτίας. Στα φλεβικά έλκη εφαρμόζεται συμπίεση και διόρθωση της φλεβικής ανεπάρκειας. Στα αρτηριακά προηγείται η αποκατάσταση της αιμάτωσης.
Εξαρτάται από το μέγεθος, τη χρονιότητα και την αιτία. Με σωστή αντιμετώπιση πολλά φλεβικά έλκη επουλώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες έως μερικούς μήνες. Τα παραμελημένα έλκη χρειάζονται περισσότερο χρόνο.
Με τη θεραπεία της υποκείμενης φλεβικής ανεπάρκειας, τη συστηματική χρήση κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης, την ενυδάτωση του δέρματος και τον τακτικό επανέλεγχο. Η υποτροπή είναι συχνή όταν αντιμετωπίζεται μόνο η πληγή.
Το φλεβικό έλκος είναι πληγή στο κάτω μέρος της κνήμης που δεν επουλώνεται, επειδή η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια κρατά υψηλή την πίεση στις φλέβες του ποδιού. Είναι η συχνότερη μορφή άτονου έλκους.
