Γράφει ο Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, Διευθυντής Δ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής – Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων Metropolitan General.
Με τον όρο φλεβική ανεπάρκεια εννοούμε τη μη σωστή λειτουργία των βαλβίδων κάποιων συγκεκριμένων φλεβών των κάτω άκρων, της μείζονος ή/και της ελάσσονος σαφηνούς. Ο ρόλος των βαλβίδων είναι να αποτρέπουν την παλινδρόμηση του αίματος, διασφαλίζοντας συνεχή και ομαλή ροή του αίματος με κατεύθυνση προς την καρδιά.
Κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα της φλεβικής ανεπάρκειας είναι ότι πρόκειται για μία πάθηση εξελικτική, η οποία έχει σταδιακή επιδείνωση στη συμπτωματολογία και στην κλινική εικόνα.
Η φλεβική ανεπάρκεια από τη στιγμή που θα ξεκινήσει μέχρι να δώσει κάποια συμπτωματολογία ή να παρατηρήσει ο ασθενής κάτι περίεργο στα πόδια του συνήθως έχουν περάσει αρκετά χρόνια. Η συνεχής παλινδρόμηση ποσότητας αίματος μέσα στη μείζονα σαφηνή φλέβα έχει ως αποτέλεσμα σε βάθος χρόνου την αύξηση της πίεσης σε ολόκληρο το επιφανειακό (επιπολής) φλεβικό δίκτυο γιατί το αίμα που παλινδρομεί διεισδύει σε παράπλευρους μικρούς επιφανειακούς φλεβικούς κλάδους προκαλώντας σε βάθος χρόνου έντονη φλεβική συμφόρηση. Αυτό έχει ως επακόλουθο την άνα πάσα στιγμή ύπαρξη σε αρκετές φλέβες των ασθενών με φλεβική ανεπάρκεια πολύ μεγαλύτερης ποσότητας αίματος από τη φυσιολογική. Εξελισσόμενη η συγκεκριμένη παθολογική οντότητα οδηγεί στη δημιουργία των φλεβικών κιρσών κάτω άκρων.
Η τυπική συμπτωματολογία της φλεβικής ανεπάρκειας είναι πάντα αντίστοιχη του σταδίου στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής. Κλινικά παρατηρούμε κιρσούς και ευρυαγγείες που υποδηλώνουν την ύπαρξη φλεβικής ανεπάρκειας. Μπορεί κανείς επομένως να παραπονείται για αίσθημα βάρους στα πόδια μετά από πολύωρη ορθοστασία, πόνο ή σφίξιμο ιδιαίτερα στη γαστροκνημία, μούδιασμα ή και κράμπες κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου. Πολύ πιθανό να αναφέρει κανείς στη συμπτωματολογία της φλεβικής ανεπάρκειας οίδημα σφυρών και γαστροκνημίας, αίσθημα έντονου καύσου ιδιαίτερα τους καλοκαιρινούς μήνες καθώς και ενοχλητικού κνησμού. Σε πιο προχωρημένα στάδια της πάθησης παρατηρούνται και έντονες δερματικές αλλοιώσεις από τη μεσότητα της γαστροκνημίας και κάτω όπως έλλειψη τριχοφυίας στους άνδρες, ερυθρότητα, ενίοτε φλεγμονή καθώς και μελάγχρωση (υπέρχρωση) του δέρματος λόγω λίμνασης και στάσης του αίματος μέσα στις κιρσοειδείς φλέβες καθώς και σε περιορισμένες περιπτώσεις δημιουργία πληγών στα πόδια, τα επονομαζόμενα άτονα φλεβικά έλκη.
Θα μπορούσε εύκολα να πει κανείς ότι η αιτιολογία της φλεβικής ανεπάρκειας είναι πολυπαραγοντική. Η παλινδρόμηση του αίματος προκαλεί αύξηση της φλεβικής πίεσης, διόγκωση και υπερβολική σε βάθος χρόνου διάταση των επιφανειακών φλεβών. Κληρονομικότητα σε συνδυασμό με τρόπο ζωής (ορθοστασία, καθιστική ζωή, μειωμένη κινητικότητα, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη κ.α) προδιαθέτουν σε φλεβική υπέρταση με αρνητικό επακόλουθο αρχικά στη μακροκυκλοφορία με δημιουργία κιρσών και σε απώτερο χρόνο στη μικροκυκλοφορία με συχνές διαταραχές στα τριχοειδή αγγεία.
Ως σημαντική και αρκετά συχνά λίαν επικίνδυνη παθολογική οντότητα η φλεβική ανεπάρκεια αν υποτιμηθεί παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές όπως:
Η διάγνωση της φλεβικής ανεπάρκειας τίθεται σχετικά απλά με τη σωστή κλινική εξέταση, τη λεπτομερή λήψη ιστορικού και ακολούθως τη διενέργεια triplex φλεβών κάτω άκρων όπου διαπιστώνεται ανεπάρκεια φλεβικών βαλβίδων και παλινδρόμηση του αίματος σε συγκεκριμένα φλεβικά στελέχη.
Σύμφωνα με τις νεότερες εξελίξεις με την εισαγωγή στην αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών των σύγχρονων ενδοαυλικών τεχνικών υπήρξε αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών και πλέον η σύσταση που κυριαρχεί στις Φλεβολογικές Εταιρείες ανά τον κόσμο είναι η χειρουργική (ελάχιστα επεμβατική) θεραπεία σε όσο πιο πρώιμο στάδιο φλεβικής ανεπάρκειας μέσω ενδοαυλικού θερμικού αποκλεισμού της ανεπαρκούσας μείζονος ή/και ελάσσονος σαφηνούς φλέβας με Laser. Αποτελεί στην πράξη , αλλά και ως συμπέρασμα στη διεθνή βιβλιογραφία, την πιο εύχρηστη, ασφαλή, εύκολη, απόλυτα ακριβή και με εξαιρετικό λειτουργικό και αισθητικό σε βάθος χρόνου αποτέλεσμα μέθοδο οριστικής θεραπειάς της πάθησης.
Όταν η επεμβατική αποκατάσταση μέσω ενδοαυλικού Laser διενεργείται από εξειδικευμένο και έμπειρο σε αυτές τις τεχνικές Αγγειοχειρουργό δεν παρουσιάζει τον παραμικρό κίνδυνο επιπλοκών.
Μέχρι να αποφασίσει κανείς την ενδοαυλική θεραπεία μπορεί να υιοθετήσει κάποια συντηρητικά μέτρα στην καθημερινότητά του όπως μυική άσκηση μέσω σύσπασης με οποιοδήποτε τρόπο της μυικής αντλίας της γαστροκνημίας, αποφυγή ορθοστασιάς και υψηλών θερμοκρασιών, κατά την ξεκούραση τοποθέτηση των άκρων σε ανάρροπη θέση, εφαρμογή ελαστικών καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης κατά την εργασία καθώς και λήψη ειδικής φαρμακευτικής αγωγής με φλεβοτονικά και φλαβονοειδή σκευάσματα.
Η υπερβολική κατανάλωση τροφών που είναι πλούσιες σε κεκορεσμένα λιπαρά οξέα και τριγλυκερίδια προκαλεί αύξηση του ιξώδους του αίματος γεγονός που ασκεί αρνητική δράση στο τοίχωμα και στις βαλβίδες των φλεβών προδιαθέτοντας σε φλεβική ανεπάρκεια. Οι πικάντικες τροφές και το άφθονο αλάτι προκαλούν κατακράτηση υγρών. Ουσιές όπως τα φλαβονοειδή δρουν ευεργετικά στον οργανισμό με πολλούς τρόπους. Τα κόκκινα φασόλια, το ρόδι και οι διάφοροι τύποι βατόμουρων θεωρούνται τροφές πολύ υψηλής περιεκτικότητας σε φλαβονοειδή, ενώ πολλά κόκκινα και κίτρινα φρούτα και λαχανικά (φράουλες, μελιτζάνες, μπανάνες, μήλα, πορτοκάλια, ντομάτες, μπρόκολο, κρεμμύδι, σπανάκι) καθώς και ορισμένοι ξηροί καρποί, ανάλατοι και ακατέργαστοι, αποτελούν επίσης καλές πηγές αυτών των φυτικών συστατικών.
Δυστυχώς, πολλοί ιατροί που πραγματοποιούν θεραπείες για την αντιμετώπιση των κιρσών δεν είναι αγγειοχειρουργοί και δεν έχουν εκπαιδευθεί στην ανατομία και στην παθολογία των φλεβικών παθήσεων, αλλά ούτε και στις νεότερες ενδοαυλικές μεθόδους θεραπείας. Αγοράζοντας φθηνά συνήθως αγοράζει κανείς διπλά! Η ορθή αντιμετώπιση απαιτεί ενδοαυλικό αποκλεισμό της μείζονος σαφηνούς με Laser συνοδευόμενη από πολλαπλές τοπικές κιρσεκτομές αν ο/η ασθενής φέρει και κιρσούς ή σκληροθεραπεία με αφρό μετά 6-8 εβδομάδες αν πρόκειται για μικρές κιρσοειδείς φλέβες. Στις μέρες μας όλοι προσπαθούν να παρέχουν όσο πιο φθηνές υπηρεσίες γίνεται στον ασθενή για την αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών… το ζητούμενο σε κάθε περίπτωση όμως είναι η μείωση του κόστους να μην έχει κανένα αντίκτυπο στην ποιότητα και στην ασφάλεια της θεραπευτικής προσέγγισης.
Οι φλέβες των ποδιών έχουν μια δύσκολη δουλειά: να ανεβάσουν το αίμα προς την καρδιά κόντρα στη βαρύτητα. Το καταφέρνουν με δύο μηχανισμούς. Ο πρώτος είναι οι μύες της γάμπας, που σε κάθε βήμα συμπιέζουν τις φλέβες και σπρώχνουν το αίμα προς τα πάνω. Ο δεύτερος είναι οι βαλβίδες, μικρές πτυχές στο εσωτερικό των φλεβών που ανοίγουν όταν το αίμα ανεβαίνει και κλείνουν για να μην ξαναπέσει.
Στη φλεβική ανεπάρκεια οι βαλβίδες δεν κλείνουν πια στεγανά. Το αίμα παλινδρομεί προς τα κάτω, λιμνάζει και η πίεση μέσα στις φλέβες της κνήμης μένει υψηλή. Με τον χρόνο το τοίχωμα διατείνεται, οι φλέβες φαρδαίνουν και οι βαλβίδες απομακρύνονται ακόμη περισσότερο. Έτσι το πρόβλημα τροφοδοτεί τον εαυτό του.
Η φλεβική ανεπάρκεια εξελίσσεται αργά, και οι ιατροί την περιγράφουν διεθνώς με την κλινική ταξινόμηση CEAP. Με απλά λόγια:
Δεν περνούν όλοι οι ασθενείς από όλα τα στάδια και ο ρυθμός διαφέρει πολύ από άνθρωπο σε άνθρωπο. Από το στάδιο C3 και μετά η πάθηση παύει να είναι μόνο ζήτημα εμφάνισης, και η θεραπεία έχει στόχο να προλάβει τη βλάβη στο δέρμα.
Πολλοί πιστεύουν ότι αν δεν φαίνονται κιρσοί, οι φλέβες είναι υγιείς. Δεν ισχύει πάντα. Η ανεπαρκής φλέβα μπορεί να βρίσκεται βαθύτερα κάτω από το δέρμα και να μη διαγράφεται, ιδίως όταν υπάρχει λιπώδης ιστός. Ο ασθενής έχει βάρος, πρήξιμο το απόγευμα, νυχτερινές κράμπες ή ανήσυχα πόδια, και δεν το συνδέει με τις φλέβες.
Το αντίστροφο επίσης συμβαίνει: εντυπωσιακές ευρυαγγείες χωρίς ουσιαστική ανεπάρκεια. Γι’ αυτό η εικόνα του ποδιού δεν αρκεί και η διάγνωση στηρίζεται στον υπέρηχο.
Το triplex είναι η εξέταση που απαντά με ακρίβεια στο αν υπάρχει φλεβική ανεπάρκεια. Γίνεται σε όρθια θέση, γιατί έτσι αναπαράγονται οι συνθήκες που προκαλούν την παλινδρόμηση. Ο ιατρός ελέγχει:
Με αυτά τα στοιχεία σχεδιάζεται η θεραπεία. Χωρίς χαρτογράφηση, καμία μέθοδος δεν μπορεί να επιλεγεί σωστά.
Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει τρία εργαλεία.
Τα μέτρα αυτά ανακουφίζουν, αλλά δεν επιδιορθώνουν τις βαλβίδες. Είναι κατάλληλα για ήπιες μορφές, για την εγκυμοσύνη και για όσους δεν μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση. Όταν υπάρχει τεκμηριωμένη παλινδρόμηση με συμπτώματα ή αλλοιώσεις στο δέρμα, η οριστική λύση είναι η σύγκλειση της φλέβας που ευθύνεται.
Η εποχή της κλασικής εγχείρησης με τομές και πολυήμερη ανάρρωση έχει περάσει για τους περισσότερους ασθενείς. Σήμερα η ανεπαρκής φλέβα κλείνει από μέσα:
Συχνά συνδυάζονται δύο τεχνικές στο ίδιο πόδι. Ο ασθενής περπατά αμέσως και στις περισσότερες περιπτώσεις επιστρέφει σπίτι του την ίδια ημέρα.
Η φλεβική ανεπάρκεια δεν υποχωρεί μόνη της. Σε πολλούς ασθενείς μένει σταθερή για χρόνια. Σε άλλους προχωρά και φέρνει επιπλοκές:
Ο τακτικός έλεγχος επιτρέπει να γίνει η παρέμβαση στον σωστό χρόνο, πριν εγκατασταθούν οι αλλοιώσεις του δέρματος.
Δεν χρειάζεται να περιμένετε να εμφανιστούν μεγάλοι κιρσοί. Αξίζει να ελεγχθείτε όταν τα πόδια σας βαραίνουν και πρήζονται σχεδόν κάθε απόγευμα, όταν ξυπνάτε από κράμπες, όταν το δέρμα γύρω από τον αστράγαλο σκουραίνει ή έχει φαγούρα, και όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό κιρσών. Η εξέταση με triplex διαρκεί λίγα λεπτά και δείχνει αν υπάρχει φλεβική ανεπάρκεια, σε ποιο στάδιο βρίσκεται και αν χρειάζεται θεραπεία τώρα ή απλή παρακολούθηση.
Στην εγκυμοσύνη ο όγκος του αίματος αυξάνεται, οι ορμόνες χαλαρώνουν το τοίχωμα των φλεβών και η μήτρα πιέζει τις φλέβες της λεκάνης. Γι’ αυτό πολλές γυναίκες βλέπουν για πρώτη φορά κιρσούς ή επιδείνωση όσων είχαν. Ένα μέρος τους υποχωρεί τους μήνες μετά τον τοκετό. Κατά τη διάρκεια της κύησης η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με κάλτσες συμπίεσης, περπάτημα και ανύψωση των ποδιών. Ο οριστικός έλεγχος και η θεραπεία προγραμματίζονται αργότερα.
Eίναι γεγονός ότι τα ψηλοτάκουνα παπούτσια επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό τη σωστή λειτουργία των φλεβών. Κατά αυτό τον τρόπο οι μύες της γαστροκνημίας διατηρούνται συνεχώς σε κατάσταση σύσπασης, γεγονός μη φυσιολογικο. Για να διατηρήσουν οι συγκεκριμένοι μύες την ικανότητα της αντλίας που επιδρά ως αντιρροπιστικός μηχανισμός στη δημιουργία ή εξέλιξη της φλεβικής ανεπάρκειας και να επαναπροωθούν το αίμα προς την καρδιά, πρέπει οπωσδήποτε, όσο πιο συχνά είναι εφικτό, η πλήρης σύσπαση να διαδέχεται την πλήρη χαλάρωση.
Η απότομη αύξηση του βάρους σε επίπεδα >10% του φυσιολογικού βάρους κάποιου ατόμου σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής ανεπάρκειας και κιρσών κάτω άκρων. Αντιθέτως, η προσπάθεια απώλειας βάρους σε συνδυασμό με χειρουργική αποκατάσταση με ενδοφλέβιο Laser οδηγεί μακροπρόθεσμα σε πολύ καλύτερα αποτελέσματα και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών και τυχόν υποτροπών.
Η ηλιοθεραπεία γενικά αντενδείκνυται στις φλεβικές παθήσεις λόγω της αύξησης της θερμοκρασίας στο σκέλος που αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα. Σίγουρα όμως μπορεί κανείς να εκτεθεί προσεκτικά στον ήλιο και να απολαύσει τη θάλασσα. Θα πρέπει να αποφεύγει τις μεσημβρινές ώρες που ο ήλιος καίει πολύ και να προστατεύει τα σημεία στα οποία έγινε σκληροθεραπεία για τις πρώτες 24-48 ώρες
Η φλεβική ανεπάρκεια ξεκινά με βάρος στα πόδια και ευρυαγγείες, προχωρά σε κιρσούς και οίδημα και, αν μείνει χωρίς θεραπεία, μπορεί να φτάσει σε αλλοιώσεις του δέρματος και φλεβικό έλκος. Τα στάδια περιγράφονται με την κλινική ταξινόμηση CEAP, από C0 έως C6.
Η φλέβα που ανεπαρκεί μπορεί να κλείσει οριστικά με ενδοαυλικό laser ή άλλη ενδοφλέβια τεχνική. Η προδιάθεση όμως παραμένει, γι’ αυτό χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με triplex.
